9721见好就收才是赢

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政策信息
各类医保政策汇总(仅供参考,具体事宜请咨询相关部门)
发表日期:[2018-05-08] 已有8233人浏览
 

集团公司、枣庄市、薛城区及微山城镇职工、居民政策

居民报销政策

居民报销范围:

1.薛城区、滕州市、微山县、峄城区(外伤除外)、市中区患者符合条件者可在9721见好就收才是赢即时报销。

2.山亭区、台儿庄区居民患者,可在所在区县医保办备案,出院后回当地报销。

3.省内居民可在9721见好就收才是赢住院,三天内与当地医保处开通医保信息,到医保科联网,出院时直接报销,报销比例比当地降低10%,(生育、外伤)需回去报销。

4.省外异地居民在9721见好就收才是赢住院,三天内需与当地备案,出院后准备材料回当地医保处报销。

居民疾病办理医保程序

居民疾病患者就诊报销一般程序:

(一)住院:门诊收治住院后,到住院处办理住院手续,住院3日内持(社保卡、医保证或有效身份证)和住院手续到医保科联网。

(二)出院:所住科室开具出院通知书,到住院处打印费用汇总单,医保科审核后结算,领取报补单到住院处结账,回医保科上交发票取回医保证件后离院。

备注:微山县及滕州市居民住院时填写身份核查表,峄城区、滕州市、微山县出院时需提供出院记录。

薛城区、市中区、滕州市、峄城区报销政策:

起付线标准为500元。一年内第二次住院起付标准减半,第三次住院不再设起付标准。首先去掉自费、自付部分,500元起付线,剩余部分按55%报销,对连续缴费的参保人员,每满1年报销比例增加1%,最高增加5%。对中断缴费2年以上的参保人员,报销比例按首次参保计算。

微山县报销政策:

起付线标准为1000元。成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,三级医疗机构基金支付比例为55%;不通过转诊在定点医院住院的,报销比例自动降低10%。意外伤害报销支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;未成年人及学生提高5%。

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     居民大病保险支付比例和最高支付限额

对个人负:瞎嬉搅品延20万元以上(含20万元)、30万元以下的部分、支付比例提高至70%;个人负:瞎嬉搅品延30万元以上(30万元)的部分,支付比例提高至75%;一个医疗年度内,居民大病保险最高支付限额提高至40万元。

 

备注:微山县一个年度内,参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经基本医疗保险基金支付后,个人累计负担政策范围内的医疗费用,超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿,大病保险最高补偿限额为30万元。一个年度内,居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用最高限额为45万元。参保居民在即时联网结算的定点医疗机构治疗,大病保险医疗费和基本医疗保险费用实行一站式服务、一个窗口结算。

 

精准扶贫患者住院手续办理流程

1.入院手续:精准扶贫患者住院后提供医疗证(卡)、身份证、精准扶贫卡、住院首页,先进入地纬系统住院联网登记→进入民政智慧平台核实该患者贫困户身份→留存患者医保证、精准扶贫卡、身份证复印件→电话备案到医务科→病人家属签署先诊疗后付费协议(此协议一式两份,病人及医保科各一份)后返回病房→工作人员将患者信息登录到精准扶贫统计表中。

2.出院手续:患者出院时携带出院通知书、费用总清单到医保科办理出院手续→先进入地纬系统结算医保费用→再进入民政智慧平台结算救助费用(包括民政救助、商业保险报销)→患者家属携带以上两种结算单到住院处结账(健康扶贫惠民政策要求,住院贫困患者CT、MR等大型设备检查费和化验检查费给予贫困患者个人自付部分30%的优惠减免)→患者结算后将发票交到医保科,并领取个人证件。

自付部分不得超过医疗总费用的20%。

 

薛城区、滕州市、峄城区、市中区居民新生儿政策:

 

新生儿参加医疗保险按以下办法参保:

  (一)新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。
  
(二)新生儿可在出生当年参保享受待遇,当年不参保的,也可从下年度开始参保享受待遇。
  
(三)出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的,新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。超过6个月未办理参保登记缴费手续的,不再按新生儿参保办法办理有关手续。

 

备注:微山县新生儿出生的当年,应办理参保手续,按个人缴费标准缴纳出生当年医疗保险费,新生儿享受当年居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇;每年101日至1231日出生的新生儿,因出生当年未及时办理参保手续出现跨年度住院情况的,可在新生儿出生之日起3个月内办理参保手续按个人缴费标准缴纳出生当年及次年医疗保险费,新生儿享受出生当年和次年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇,不再设置等待期。

 

薛城区、滕州市、峄城区、市中区居民生育报销:

参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额补助。

男女双方均参加居民基本医疗保险的,顺产补助800元,剖宫产补助1500元;单方参保的,补助标准减半。生育并发症不予报销,宫外孕正常报销。

 

备注:微山县居民参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费用,纳入居民基本医疗保险支付范围,按居民基本医疗保险政策规定办理。参保居民生育者:备案时需提供夫妻双方身份证、结婚证、准生证(无准生证者带着夫妻双方身份证需到当地计生办打印育龄妇女基础信息卡),结算时需提供出生证明。

 

薛城区、市中区居民意外伤害患者报销:

1.住院备案时需提供门诊病历、患者及代办者身份证复印件,医保科索取外伤就医申报表由医师填写,患者本人不能办理者必须填写授权委托书,审核合格后交至医保科。

2.出院时护士长开具出院通知书、住院处打印费用汇总单,到医保科盖章住院处结账,十天后病案室复印病历交医保科调查,合格后给予报销。

3.下列医疗费用不纳入居民基本医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。

其中市中区外伤如情况复杂或住院费用大于2万元,扫描电子版传到区医保处调查核实),峄城区居民及职工外伤回当地报销。

 

滕州市居民意外伤害患者报销:

滕州居民自杀、自残、服毒(除精神疾病患者)不可报销。食管异物按普通疾病办理。

滕州居民医疗保险意外伤害病种与保险公司合作,本合作仅限于居民医疗保险,职工医疗保险外伤病历仍按原来模式运行。

参保患者因意外伤害住院,自入院之日起3日内到所住医院受理窗口办理登记确认手续,填写《意外伤害原因调查表》并提供病人身份证复印件、门(急)诊病历、证明人证明材料及身份证复印件、村居(单位)证明材料等相关证明材料。

办理报销时需提供以下材料:(1)医院报销时留存:病历复印件(在市外及非联网医院住院患者提供)、发票、清单、病人身份证复印件、外伤认定结论证明等;2)保险公司留存:门(急)诊病历、承诺书、证明人证明材料及身份证复印件、村居(单位)证明、外伤认定结论证明等材料。

 

微山县居民意外伤害患者报销:

1.住院备案时需提供门诊病历、患者及代办者身份证复印件,医保科索取身份核查表、外伤就医申报表及门诊病历由医师填写,审核合格后交至医保科。

2.出院时护士长开具出院通知书、住院处打印费用汇总单,到医保科盖章住院结账,十天后病案室复印病历交医保科调查,合格后待微山县人社局审批通过后给予报销。

 

下列情形不纳入居民基本医疗保险基金支付范围:

1、应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;

2、应当由第三人负担的医疗费用;

3、应当由公共卫生负担的医疗费用;

4、在境外就医的医疗费用;

5、因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用;

6、因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;

7、各种健康体检发生的医疗费用;

8、其他不符合居民基本医疗保险基金规定支付范围的医疗费用

9. 无有效原始收费票据的医疗费用。

无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;

特殊情况处理方法:

1.医保金缴费未交该年度无法报销。

2.参保信息录入(包括姓名、性别等)错误的,需到所在乡镇农合办更正信息后,才能联网结算报销。

3.超过缴费时效需全额缴费并有一个月免责期。免责期后住院费用可正常报销。

 

转诊转院

枣庄市居民病情较重,需到外地上级医院就诊的到医院医保科索取转诊单,回所在科室由科主任填写,医保科审核盖章,后到医保处签字审批,省内定点医院可联网直接报销,其他省市住院发生费用及省内外伤和大额出院后相关材料上交所在乡镇医保办,等待报销。

转诊范围一般定为:先市内市外,先省内再省外、公立医院才可以办转诊。

转诊转院报销比例:居民医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次700元,第二9721见好就收才是赢300元,医保统筹范围内支付比例为45% 。

 

 

 

市直、薛城区、市中区、滕州市、峄城区、枣矿职工政策

城镇职工类

报销范围:

1.市直、薛城区、滕州市、微山县、峄城区、市中区、枣矿集团职工患者符合条件者可在9721见好就收才是赢即时报销。

2.省内异地职工可在9721见好就收才是赢住院,三天内与当地医保处开通医保信息,可在9721见好就收才是赢联网,出院时直接报销,报销比例比当地降低10%,(生育、外伤)需回去报销。

3.外省职工住院时需与所在市区县医保处备案,出院后回当地医保处报销

 

市直、薛城区、滕州市、峄城区、市中区职工医保就诊报销一般程序:

1.住院:门诊收治住院后,到住院处办理住院手续,住院3日内持(社保卡、医保证或身份证)和住院手续到医保科联网。

2.出院:护士长开具出院通知书,到住院处打印费用汇总单,医保科审核后结算,领取报补单到住院处结账,回医保科交发票取回医保证件。(滕州职工需开具出院记录)

 

报销比例:

一个医疗年度内,第一次住院起付金为800元,第二、三次住院逐次减半,第四次不再设起付线。住院医疗费用在起付标准以上基本医疗保险支付限额以下,符合支付范围报销比例为退休职工90%,在职80%。

 

住院前门诊费用不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。

 

微山县职工医保就诊报销一般程序:

1.住院:门诊收治住院后,到住院处办理住院手续,住院3日内持(社保卡、医保证或身份证)和住院手续到医保科联网,填写审核表并交至医保科。

2.出院:护士长开具出院通知书,医师开具出院记录,到住院处打印费用汇总单,医保科审核后结算,领取报补单到住院处结账,回医保科取回医保证件。

 

报销比例:

一个医疗年度内,第一次住院起付金为600元,以后每次住院退休起付金降200,在职降150。

住院医疗费用在起付标准以上基本医疗保险支付限额以下,符合支付范围报销比例为退休职工90%,在职80%。

 

薛城区、滕州市、峄城区、微山县、市中区职工生育报销回原单位走单位生育险。

 

微山县职工外伤就诊报销一般程序:

1.住院备案时需提供门诊病历、患者及代办者身份证复印件,受伤当月单位考勤表、单位非工伤证明、医保科索取身份核查表、外伤就医申报表及门诊病历由医师填写,审核合格后交至医保科。

2.出院时护士长开具出院通知书、住院处打印费用汇总单,到医保科盖章住院结账,十天后病案室复印病历交医保科调查,合格后待微山人社局审批通过后给予报销。

报销比例:

一个医疗年度内,第一次住院起付金为600元,以后每次住院退休起付金降200,在职降150。住院医疗费用在起付标准以上基本医疗保险支付限额以下,符合支付范围报销比例为退休职工90%,在职80%。

 

省内异地职工或居民报销政策:

省内异地职工或居民住院患者住院三天内与当地医保处开通医保信息,可在9721见好就收才是赢联网,出院时直接报销,报销比例比当地降低10%,(生育、外伤)需回去报销。

 

特殊情况处理方法:

1.单位上缴医保金 不及时者,出院时全额结账,出院后回单位或所在医保处报销。其中滕州职工暂缓者,需单位补交费后到医保处提取回执单,到医院医保科报销。

2. 参保信息录入包括(姓名、性别等)错误的,需到当地医保处更正信息后,才能联网结算报销。

 

  

集团公司医保政策

枣矿集团公司职工

枣矿集团疾病患者就诊报销一般程序:

1.住院:门诊收治住院后,到住院处办理住院手续,住院3日内持(社保卡、医保证或身份证)和住院手续到医保科联网。

2.出院:护士长开具出院通知书,到住院处打印费用汇总单,医保科审核后结算,领取报补单到住院处结账,回医保科取回医保证件。

 

枣矿集团意外伤害患者:

1.备案时需提供单位非工伤证明、当月考勤表、门诊病历。

2.120出车、交警队出警的需提供上述机构相应证明。

 

报销比例:

一个医疗年度内,第一次住院起付金为800元,第二、三次住院逐次减半,第四次不再设起付线。住院医疗费用在起付标准以上基本医疗保险支付限额以下,符合支付范围报销比例为退休职工90%,在职80%。

 

生育报销:

1、住院:患者住院生产后后三天之内,持夫妻双方身份证、结婚证、准生证交至集团公司医保处备案,持备案表、住院首页、医保本至医保科联网——(在职职工家属生育人员无工作单位且未享受生育保险待遇的需填写无工作单位无生育保险待遇的证明表,经计生办、社保机构及集团公司生育保险部门审核通过后,方可办理以上手续)。

2、出院:患者出院后,持出院通知书、费用清单至医保科报销。

3、生育者报销比例:职工顺产2400,剖宫产4000;职工家属顺产1200,剖宫产2000。

备注:生育并发症回单位按生育保险报销。

 

将心、肝、肺移植和临床用血、人血白蛋白费用纳入统筹支付

 

心、肝、肺移植费用纳入统筹基金支付范围,其器官源费用统筹基金不予支付。

医疗保险参保人员住院期间的血液及人血白蛋白费用纳入统筹基金支付适应症范围和支付标准。

血液(包括成分输血)的适应症范围:

1.白血。2.再生障碍性贫血;3.急性大出血(含术中大出血);4.其他急性大量失血性疾病。

人血白蛋白限抢救使用。

使用血液或人血白蛋白的费用,需统筹基金支付的,先由个人自负50%,剩余部分再按医疗保险支付标准支付。

 

特殊情况处理方法:

个人上缴医保金 不连续者,医疗证号或姓名错误者、医保本丢失者等需回所在单位保险科咨询办理。

 

转诊转院

枣矿集团职工病情较重,到外地上级医院就诊的到医院医保科索取转诊单,回所在科室由科主任填写,医保科审核盖章,后到集团公司医保处签字审批,出院后相关材料上交所在单位保险科,等待报销。

转诊范围一般定为:山东省省立医院、齐鲁医院、省肿瘤医院

转诊转院报销比例:转诊转院职工医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次800元,第二9721见好就收才是赢400元,医保统筹范围内支付比例为在职职工70%,退休职工75%,大额救助支付比例为90%

 

  

枣庄市医疗保险异地安置报销政策

1.办理所需材料:

退休人员:① 《枣庄市医疗保险异地安置备案表》②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料;

长期在外地工作参保人员:① 《枣庄市医疗保险异地安置备案表》 ②单位派驻证明;

居民:①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料。

2.异地安置人员可在居住地附近原则上选择两家联网结算医疗机构作为本人住院及门诊慢性病定点医疗机构。选定原则为一家三级医疗机构,一家二级或二级以下医疗机构。定点医疗机构一经确定,原则上自办理之日起一年内不予变更和取消;

3.异地安置人员在异地安置期间到统筹地区内(枣庄)就医不得联网结算,急诊入院的按照急诊相关政策,非急诊的按照其他赴外地政策到医疗保险经办机构报销。

4.异地安置职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次800元,第二9721见好就收才是赢400元,医保统筹范围内支付比例为在职职工80%,退休职工85%,大额救助支付比例为90%; 二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次600元,第二9721见好就收才是赢300元,医保统筹范围内支付比例为在职职工85%,退休职工90%,大额救助支付比例为90%;居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元,第二9721见好就收才是赢200元,医保统筹范围内支付比例为55%;二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元,第二9721见好就收才是赢150元,医保统筹范围内支付比例为70%。

5.异地安置在统筹地区外联网结算医疗机构的,住院前需电话联系医疗保险经办机构办理联网备案,出院时在医院联网结算;异地安置在非联网结算医疗机构的,出院后持①住院病历复印件(包括病历首页、出院记录、入院记录、检查检验报告单、医嘱单,做手术的须提供手术记录、麻醉记录单等),②住院医疗费用详细汇总单(医院盖章),③住院原始发票,④本人社保卡复印件,到医疗保险经办机构申报。

6.已在异地享受报销的医疗费用不再纳入我市医疗保险统筹范围内支付。

 

门诊慢性病鉴定的程序和材料:

参保居民持以下资料到参保镇街医保办申报、职工的到原单位申报;近两年二级以上医院(含二级)住院病历复印件及诊断证明、与该病种相关的检查检验报告单、两至四张一寸照片、身份证和居民医保证或医疗证复印件等资料;普通慢性病办理时间为每年鉴定两次,癌症、白血病、器官移植、尿毒症(肾透析期)四种疾病每月办理一次,集团公司医保还需要提供本人申请和鉴定费用200元,并且每年度办理一次或听集团公司的通知规定。

 

 

 
 
 
 
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